Het invullen van deze vragenlijst kost wel wat tijd, maar voor een zorgvuldige invulling is dit van het grootste belang omdat dit de kwaliteit van onze registratie bepaalt.
1.
Datum :
Naam :
Adres :
Postcode :
Plaats :
Telefoon :
E-mail :
2.
Naam
van de patiλnt :
.
Man/Vrouw/Kind :
.
Leeftijd :
. jaar
Oorzaak
ongeval/gebeurtenis :
..
.
.
3.
Tijdstip
van ongeval :
.. uur
4.
Waar
vond het ongeval plaats?
Gemeente
:
Straat :
.
../2
-2-
5.
Hoe
laat werd er contact gemaakt :
.. uur
Wanneer
arriveerde de ambulance:
.. uur
Was
er:
a)
een arts aanwezig ja/nee
b)
is er een ambulance aanwezig geweest ja/nee
c)
hoe lang heeft het geduurd voordat er hulp geboden werd:
.. uur
6.
Wie
heeft in eerste instantie hulp geboden:
a)
arts
b)
EHBO-er
c)
Ambulance
personeel
7.
Waar
werd de patiλnt behandeld:
a)
ter
plaatse
b)
in
het ziekenhuis te
8.
Hoe
lang heeft het geduurd voordat de patiλnt in het ziekenhuis was:
. Uur
9.
Hoelang
heeft het geduurd voordat de patiλnt in het ziekenhuis werd behandeld en door
wie (zo mogelijk
naam opgeven)
10.
Waarom
duurde het zo lang voordat er met de behandeling werd begonnen.
.
11.
Hoe
is de situatie van de patiλnt op dit moment?
../3
-3-
12.
Zijn
er omstandigheden geweest waardoor de ambulancerit extra lang duurde, bv. Brug,
file, omleiding etc.?
13.
Kent
u andere voorvallen van noodsituaties waarbij ambulance- of acute hulp (b.v.
spoedbevalling) noodzakelijk was?
.
Naam
betrokkene:
.
Telefoon:
.
14.
Mogen
wij uw naam en adres gebruiken of alleen uw initialen
.
15.
Uw
gegevens worden alleen gebruikt om de noodzaak aan te tonen, dat er in Alphen
aan den Rijn een permanente EHBO, 7x24 uur - 365 dagen/jaar,
aanwezig
moet zijn.
U
kunt deze ingevulde vragenlijst sturen naar:
C.B.J.M.
Pols
Schuberthof
55
2402
GJ Alphen aan den Rijn
Telefoon:
0172-437768
E-mail:
c.b.j.m.pols@freeler.nl
Word/Vragenlijst
EHBO met spoed